Title: Załącznik nr 7
Author: JMackiewicz
Last saved by: Kancelaria Prezydenta RP

WNIOSEK O PRZYZNANIE
NAGRODY PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ W 2012r.
W KATEGORII „INNOWACYJNOŚĆ”
Uwaga! Wnioski wypełnione oraz podpisane przez instytucję uprawnioną do zgłaszania kandydatów wraz ze wszystkimi wymaganymi załącznikami należy przesłać na adres Sekretariatu Nagrody w nieprzekraczalnym terminie do dnia 16 marca 2012  roku. 
W imieniu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1.	Dane dotyczące Instytucji Zgłaszającej:
Nazwa instytucji zgłaszającej:
wnioskuję o przyznanie w 2012 roku Nagrody Gospodarczej Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w kategorii „Innowacyjność”: 
WYNALAZCY - ZESPOŁOWI - INSTYTUTOWI BADAWCZEMU
- PRZEDSIĘBIORSTWU (niepotrzebne skreślić)
2.	Dane dotyczące wynalazcy lub zespołu (o ile wniosek dotyczy wynalazcy lub zespołu).
Skład Zespołu:
Dokładny adres:
Telefon: | Fax.
www. | e-mail:
Nazwisko i imię osoby prowadzącej:
3.	Dane dotyczące instytutu naukowo-badawczego (o ile wniosek dotyczy instytutu).
Nazwa Instytutu lub firmy:
Dokładny adres:
Telefon: | Fax.
www. | e-mail:
Nazwisko i imię osoby prowadzącej:
Podstawowe dziedziny działalności:
4.	Dane dotyczące przedsiębiorstwa (o ile wniosek dotyczy przedsiębiorstwa).
Pełna nazwa przedsiębiorstwa:
Dokładny adres:
Telefon: | Fax.
www. | e-mail:
Nazwisko i imię osoby zarządzającej:
Udział sprzedaży poza granice RP w % |
Podstawowe dziedziny działalności:
5.	Dane dotyczące wyników ekonomicznych (wypełnia kandydat):
| w 2009 r. | w 2010 r. | w 2011 r.
Przychody ze sprzedaży w mln zł | | |
Sprzedaż poza granice RP w mln EURO | | |
Zysk netto w mln zł | | |
Nakłady inwestycyjne w mln zł | | |

Udział polskich surowców i podzespołów
w produkcji lub sprzedaży w %

Ilość zatrudnionych | | |
Średnia płaca | | |
Środki na inwestycje w „Kapitał Ludzki” w mln zł | | |
Środki na działalność charytatywną w mln zł | | |
Dane za 2011 rok są:   ostateczne | | orientacyjne |
6.	Przedsiębiorstwa wdrażające projekt
Nazwa Przedsiębiorstwa | Rok wdrożenia | Kraj
7.	Informacja o wynalazku
Tytuł projektu |
Przedmiot projektu |
Numer patentu |
Data wdrożenia |
8.	Innowacyjność projektu
- w skali branży
- w skali kraju
- w skali globalnej 
9.	Ocena efektów wdrożenia projektu
- dla przedsiębiorstwa 
- dla regionu
- dla gospodarki kraju
- dla możliwość wzrostu polskiego eksportu
- dla postępu technicznego w polskiej gospodarce
10. Oddziaływanie na środowisko (energooszczędność, zmniejszenie odpadów, etc.)
11. Stopień wykorzystania polskiej myśli technicznej w procesie opracowywania projektu
12. Stopień wykorzystania rodzimych urządzeń, surowców i półfabrykatów w procesie opracowywania oraz w wyniku wdrożenia projektu 
13.	Dodatkowe informacje na temat kandydata
A. Posiadane certyfikaty i znaki jakości
Nazwa certyfikatu | Instytucja wydająca | Rok
B. Posiadane nagrody i wyróżnienia
Nazwa | Instytucja przyznająca | Rok
C. Inne patenty, własne rozwiązania, wdrożone nowoczesne technologie i  produkty
Nazwa opracowania | Rok wdrożenia
Oświadczenie (wypełnia kandydat)

Potwierdzam zgodność przedstawionych wyżej danych.
Oświadczam, że przeciwko naszemu Przedsiębiorstwu, Instytutowi, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej jakiekolwiek postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe. W/wym. nie byli również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem.
Nasze przedsiębiorstwo/instytut nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości w płatnościach o charakterze publiczno prawnym.
Uczestnicy Konkursu wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumienia ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późn. zm.) przez Organizatora w celach prowadzenia Konkursu, wyłonienia laureatów i przyznania nagród.

Pieczęć firmy | Podpis osoby upoważnionej:
Wymagane załączniki do wniosku:
•	Uzasadnienie wniosku przez instytucję zgłaszającą kandydata (nie więcej niż 1 strona).
•	 Informacja o innych osiągnięciach nie uwzględnionych we wniosku oraz działalności
prospołecznej i charytatywnej (nie więcej niż 1 strona).
•	Informacja o Przedsiębiorstwie/Instytucie na nośniku elektronicznym, zawierająca podstawowe dziedziny działalności, sprzedaż, eksport, rynki zbytu, wyniki ekonomiczne, zatrudnienie, najważniejsze osiągnięcia (około 3000 znaków) plus 2-3 zdjęcia przedsiębiorstwa (do ewentualnego wykorzystania przez media) 

....................... dnia .............................                        ................................................................
                                                                                              Podpis i pieczęć Instytucji Zgłaszającej